附件3

常州市未成年人思想道德建设工作测评

调查问卷（家长卷）

1. 您对本地网吧管理的总体评价是（请根据自己的所见所闻作评价）：

①满意 ②基本满意 ③不满意 ④很不满

2. 您对孩子所在学校教师师德的总体评价是：

①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解

3. 您对学校周边的环境满意吗？

①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解

4. 您的孩子在仪表、用餐、言谈、待人、行走、观赏、游览、参加仪式的时候能否做到文明有礼？

①是，很有礼貌 ②比较有礼貌 ③还可以 ④没礼貌

5. 您对未成年人的成长社会文化环境是否满意？

①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解

6. 您对本地销售的少儿图书、音像制品的品种、内容是否满意？

①满意 ②基本满意 ③不满意 ④很不满意

7. 您对未成年人整体的成长环境是是否满意

①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解

8. 您对所在社区的给未成年人开展文体活动的场所、设施等条件和开展的活动满意吗

①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解

9. 您是否了解在春节、清明、端午、重阳、中秋等传统节日时，本地开展的“我们的节日”主题活动？

①知道 ②了解一些 ③听说过 ④不了解

10. 您是否了解以“爱学习、爱劳动、爱祖国”为主要内容的教育实践活动？

①知道 ②了解一些 ③听说过 ④不了解

附件4

常州市未成年人思想道德建设工作测评

调查问卷（学生卷）

1. 你在春节、清明、端午、中秋、重阳等传统节日时，参加过学校组织开展“做一个有道德的人”主题活动吗？

①经常参加 ②偶尔参加 ③从未参加过

2. 你参与过学校组织开展的“中国梦”教育活动吗？

①参与 ②没有参与 ③没有这项活动

3. 你参加过学校组织的以“爱学习、爱劳动、爱祖国”为主要内容的教育实践活动？

①知道 ②了解一些 ③听说过 ④不了解

4. 你参与过学校开展的以“八礼四仪”为主要内容的未成年人文明礼仪养成教育活动吗？

①参与 ②没有参与 ③没有这项活动

5. 你参加学校、社区开展的公益活动吗？（例如义务劳动/慈善募捐/慰问孤寡老人）

①经常参加 ②偶尔参加 ③从不参加 ④学校、社区没开展过公益活动

6. 你们学校有没有占用音乐课、体育课、思想品德课、少先队课等时间上语文、数学课的现象？

①有 ②没有 ③不清楚

7. 你有没有进过网吧？

①有 ②没有

8. 你对所在社区提供的可供未成年人开展文体活动的设施、场所条件满意吗？

①满意 ②基本满意 ③不满意

9. 为给未成年人营造良好的成长环境，政府严禁在学校周围开设网吧、电子游戏厅等。你对学校目前的周边的环境秩序是否满意？ ①满意 ②比较满意 ③不太满意 ④不满意

10. 当你一个人在上学或回家的路上时，你害怕吗？　　

①害怕 ②不害怕